学历学位

现职称及时间

党政职务

所在学科及研究方向

公派类型

（在所属类别中打√）

国省公派□  学校公派□   

院部公派□    自筹经费□

所赴国家或地区、研修高校、研修专业

出国（境）类别

（在所属类别中打√）

国外访问学者□   专项课题组□

中外合作办学交流□ 其他类别□

原批准时间段

现申请延长时间段

护照号码

留学延期目的及预期目标（附延期邀请函）

延长期间的经费

本人承诺延长期间所产生的费用由个人自筹。

                                                   申请人签名：

所在院（部）

选派意见：

负责人签字（盖章）：

年    月    日

教师培训与发展中心审核意见：

负责人签字（盖章）：

年    月    日

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